爱德华·帕尔默
瑞典乌普萨拉大学社会保险经济学教授,瑞典社会保险署高级顾问
1.引言
本文讨论了发达国家出现的社会保险和社会保险制度的基本原理。本文的目的是通过一个分析框架呈现发达国家的经历，这对探讨拉丁美洲的制度性改革非常有用。本文关注的重点是提供养老、医疗、疾病和伤残保险的制度基础；讨论了保险体系的设计以及如何围绕保险体系有效地构建制度，还探讨了体系设计和制度构建的关键问题，并分析了瑞典的制度发展。
即使发达国家也在不断发展它们的制度，因而发展是一个相对的概念。正因为如此，假定发展中国家的制度必然沿袭前人的历史蓝图而演化，就是一个错误。特定历史时期适用于一国或多国的制度在其他时间和不同环境下可能完全不再适用。显然，构建制度最合适的战略是吸取前人的经验教训，并避免再犯同样的错误。
一般来说，在任何一个国家，人们希望看到的是家庭、公共和私人市场保险的某种组合。在发展中国家，不止是在拉丁美洲，代际家庭（intergenerational family）提供了最重要的安全网。发展中国家转型过程中面临的长期挑战包括将全部人口的社会保险（现在多由代际家庭承担）转向（a）私人市场安排和（b）强制性的私人或公共提供的社会保险。公共政策面临的挑战是找到恰当的组合并建立促使这一转变发生的制度。本文的目的是为旨在加速这一进程的政策提供思想支持。
本文结构如下。第二节讨论强制性公共保险的情况，第三节讨论医疗和疾病保险，第四节讨论养老保险，第五节为结论。
2.强制性公共保险的情况
保险的目的是应对风险。目前涉及的风险有：由于年老无法养活自己的风险，由于疾病或伤残丧失工作能力的风险，或是在既定收入情况下无法负担医疗费用的风险。经济学理论告诉我们，大多数人都是风险厌恶者。他们偏好某种确定的结果，而不是冒险去承担不确定事件造成的经济后果——这里指的是疾病、伤残、高昂的医疗费用以及无法养活自己的剩余寿命的延长等。理论上，风险厌恶者会希望通过购买保险来应对这些意外风险。因此，从理论上讲，在完美的市场经济中，个人会购买他们需要的保险来应对这些意外风险，无需国家干预。在这种接近完美的世界里，对保险的需求会导致市场供给保险商品。
然而，世界远非完美。在现实中，即便是成熟的市场经济体，如果没有公共强制要求由私人或公共提供保险，很大比例的人口可能不会被保险覆盖。在关于这一主题的文献中，对此通常给出的两个原因是：第一，即使人们知道什么是对自己最好的，即他们是理性的且是风险厌恶型的，他们也不会购买所需要的保险，因为他们总是偏好于在当前消费。即使他们了解所涉及的风险而且也是风险厌恶者，依然不会去缔结他们所需要的保险合同。他们是“短视的”，把今天应该做的事情推迟到以后。国家应实施强制性保险的第二个原因是，会有一些人故意“搭便车”，他们认为，在必要的时候，公共部门都得管他们的基本经济需求。
在诸如拉丁美洲这样的发展中经济体，这两个论断可能并不成立。首先，在发展中国家，大部分人口很可能还生活在贫困中。例如，2000年，玻利维亚约50%的人口、巴西约25%的人口每天生活开支不足2美元（《世界发展报告》，2002）。显而易见，贫困人口对当前消费有更强的时间偏好。这很容易理解，因为非常贫穷的人口没有其他选择。收入很少的个人和家庭必然会在当前购买必需的食物而不是购买保险以应对将来可能出现的意外风险。换句话说，穷人的短视行为对他们而言可能是最理性的。
其次，对大部分人来说，家庭网络才是最后的承保人，而非国家。如果国家或地方社区未能给穷人提供援助，那么穷人当然无法搭乘公共福利的便车。家庭网络像是一个现收现付式的社会保险体系，全部保险仅限于大家庭内部。在无法从国家获得任何社会援助的情况下，选择不为自己投保将意味着，在出现身体健康欠佳需要医疗或住院、伤残或因年老丧失工作能力等意外风险时，只能寄希望于由大家庭来提供安全网。家庭提供帮助的能力将取决于家庭的收入而不是个人的收入。然而，随着经济的发展和人均收入的增加，国家终究会承担起为最贫困的公民提供最低福利保障的责任。当一国达到某个发展阶段后，只要国家提供全民覆盖的最低社会保障，搭便车的论断就会成立。
如果只靠自身发展，保险市场不可能发展得很充分。发达国家和发展中国家的保险市场都不完善。首先也是最重要的，私人保险需要制度性立法来规范合约性质和保险业务。在瑞典，直到1904年颁布创设国家监事会的金融机构立法和金融市场法规后，企业才开始提供私人保险安排（Palmer and Wadensj，2004）。在瑞典，最初由雇主投保的通常是受雇于大型企业的白领阶层。一般来说，直到1960年，瑞典的蓝领工人仍未被私人雇主保险协议覆盖，此时保险计划已经覆盖了无论是私营还是公共部门的白领工人（Markowski and Palmer，1979）。事实上，1950年代，瑞典就已经将改革当时的公共保险项目（即国民养老金）提上了议事日程，此时距离监管金融市场的立法推出已有50多年之久了，但是，蓝领工人仍未被私人保险安排所覆盖，仍然只能依靠从67岁开始领取的微薄的国民养老金。瑞典的例子说明，没有理由认为任由私人保险自由发展最终会达到充足的覆盖率，即使监管和监督的立法框架已经到位。经验表明，尽管监管保险市场的机构和立法非常必要，但对促进保险的覆盖面而言，它们既不充分也不必要。
重要的是，要有需求，供应商才会提供保险。然而，理论上人们应当为自己投保但并未投保导致的需求缺乏并非市场失灵的唯一原因。能够购买的保险产品可能供给不足，因为保险供应商会将其服务面向高收入者。事实上，如果想依靠私人保险市场的发展来覆盖所有的保险需要，可能就需要有强制性公共保险来刺激保险市场的发展。鉴于存在强制性公共保险，私人提供的保险服务会出现并发展，原本不会购买保险的人们将被迫从各种替代保险中进行选择。
在发展中国家，实施强制性私人保险覆盖或实施全民公共保险的理由至少和发达国家一样强，或者有更强的理由，原因有三。首先，大部分人口如此贫穷，他们不会投保。可以想见拉丁美洲的穷人就是这种情况。第二，存在微型金融的问题。潜在保险供应商对收入较少的客户不感兴趣。保险不是一个典型的微型金融问题。医疗、伤残和养老保险需要较大的保险库。大批投保人共担风险，而大量不同种类风险的集聚降低了结果的多变性，这样才能提供便宜的保险。一般来说，如果市场不能满足所有个体对保险合约的需要从而聚集起较大的保险库，国家就有理由干预并提供这种保险。而且，如果国家提供全民保险，没有人会因为他们的风险状况而被排除在外。
德国是实行强制性保险的典范，为雇员提供强制性医疗和疾病保险（雇主和雇员共同缴费）的立法可以追溯到1883年，由雇主提供的强制性意外伤害险和随后不久为70岁人群提供的强制性养老保险可以追溯到1884年，同样是由雇员和雇主共同缴费。尽管医疗保险的筹资是基于收入的固定比例，此比例随着保险挂靠的分支机构、行业协会和雇主群体有所不同，保险范围内的所有人都享受相同的医疗服务，没有风险差异化。在当前的德国，这些体系仍然存在，强制性保险的覆盖率约为90%（Breucker and Bindzius，2006）。其余约10%主要是自我雇佣者，必须为自己购买私人保险。俾斯麦模式最终扩散到欧洲一些国家。
强制性保险体系在拉丁美洲也很普遍，但由于经济中的非正规部门规模较大，通常只覆盖50%—70%的人口。当然，随着时间的推移，各国也会出现新的情况，新体系设计时必须考虑这一长远发展视角。例如，目前智利的强制缴费型养老金计划仅覆盖了2/3的劳动年龄人口，在被覆盖的人群中，预计仅有一小部分人可以享受到高于此计划保证的养老金待遇。这并不是要反对强制性私人保险，而是提醒人们，国家在提供社会安全网中的角色不能由强制性私人保险完全取代。事实上，智利和其他国家的证据表明，强制性保险本身并不能为没在正规部门就业且没有固定收入的人提供保险。
对强制性私人保险的替代选择是国家提供保险。比如，英国和斯堪的纳维亚国家从一开始就选择了提供全民公共保险。在提供医疗、疾病、伤残和养老保险之初，采取的主要模式就是全民公共保险。全民公共保险的明显优势是，第一，每个人都被保险覆盖；第二，所有人，不分职业、机构或地区，都适应同样的限制。基于职业或机构的差异化需求，应该由私人（个人或群体）保险安排来覆盖。第三，理论上，只有一套行政程序要比很多程序更能降低成本。
除了提供保险外，政府还希望能通过强制性体系实现再分配的目标。公共体系的一个优点是，可以将保险设定为待遇确定型体系，这意味着政府可以在体系内实现再分配目标。另一方面，私人保险的收益必然是基于缴费的，而且通常保费与风险挂钩。强行要求私人承保者不管人们缴多少保费，都给予同样的赔付，显然是不合理的。公共保险体系可以设置成为所有人提供同样的待遇，即使收入较高者缴纳的保费更多。很显然，这是将医疗、伤残和养老保险从高收入群体向低收入群体进行再分配的一种方式。对赤贫人口占绝大多数的经济体而言，这是一个重要的政策机会。关于养老保险，待遇确定制是第一层次，作为补充的第二层次是强制性的记账式缴费确定制或实账式缴费确定制，这是欧洲很多国家采用的方法。(①名单很长。西欧的例子有丹麦、瑞典、瑞士和英国。中东欧和中亚地区则有保加利亚、匈牙利、爱沙尼亚、哈萨克斯坦、拉脱维亚、立陶宛、波兰和俄罗斯。)下面要讨论的瑞典养老模式就是一个例子，它可以追溯到1994年的立法。
相对于强制性私人保险，全民公共保险的一个优势是，公共保险可以覆盖所有人口，而强制性私人保险很可能把大量人口排除在外。发展中国家的腐败严重，因此在发展中国家，公共保险体系可能的劣势是被滥用。然而，需要谨记的是，即使私人管理机构也可能用钱不当，因此在这一点上，私人保险和公共保险并没有本质区别。无论是私人保险还是公共保险，良好的治理程序都至关重要。良好的治理包括建立透明的制衡程序，尤其是关于资金的流动，通过体系设计尽量减少资金经手的程序。
总之，对于风险厌恶者来说，给自己投保预防意外风险（如因为伤残、疾病和年老造成的健康状况不佳和工作能力丧失），即拥有医疗、伤残和养老保险，是理性的。由于许多人仍然会选择不为自己投保或因市场不完善无法购买保险，那就需要推行强制性全民保险，不论是私人提供的还是公共提供的。强制性全民保险是社会保险。如果有保险时，风险厌恶者的福利，无论是个人福利还是社会福利，都比没有保险时更大，并且假设非强制性保险的覆盖面不够，那么实施强制性保险就有更强的理由。然而，强制性私人保险有其缺陷，其中之一便是难以真正成为全民保险。这就使天平的重心偏向了全民公共保险，其中所有人都被同样的原则覆盖，而且如果政府想的话，还可以在体系内将资源从富人手中重新分配到穷人手中。在下面关于医疗和养老保险的章节中，会详细讨论强制性医疗和养老保险的一些模式。
3.医疗和疾病保险
一国提供医疗保险的方式或者模式有多种选择。一种是自由市场模式，国家任由市场的力量决定保险的供给和需求。其他模式可被设计成在医疗保险提供中政府不同程度的介入。在这里呈现并讨论了这些不同的模式（具体见表1）。表1中的第一个模式是纯市场模式，由供给和需求来决定供给哪种保险以及谁会购买保险。正如上文所述，这种模式不能够满足一国所有人或者说绝大多数人的需要。如果事实如此，在假设个体都是风险厌恶者且希望国家拥有保险制度的前提下，这对最大化国民福利不是最优的。因此，纯市场模式需要一些公共投入加以补充。在安全网主要为代际大家庭的发展中国家，在缺乏公共投入的情况下，无力支付的贫困家庭无法享受必要的医疗服务。这就强调了发展中国家公共投入的潜在重要性。
不管选择什么样的医疗保险组合，经济标准都必须是有效利用有限的资源——以最低成本得到最优产出。此外，原则上这种模式应该会导致保险的全民覆盖。全民保险的规模仍然要取决于国家的整体资源。较贫困的国家能够负担的要少于较富裕的国家，但这里的前提是，在给定国家资源的约束下，最理想的模式是所有居民都平等地享有基本的医疗服务。
本节开始讨论医疗保险各种可能的模式。第一部分讨论市场模式，接下来的第二部分讨论强制性私人保险或由国家提供的全民公共保险的多种制度设计。再接下来的两部分讨论保险的覆盖率和道德风险问题。以瑞典保险模式为框架，最后两部分讨论制度基础中的问题，首先是医疗，然后是疾病和伤残保险。
A.市场模式
我们以竞争市场模式开始。发达市场经济体的平均收入水平很高，人们预期几乎所有人口都被私人医疗保险所覆盖，即使不是强制性的，因为就如我们前面所说的，也符合所有人的利益。然而，在私人保险为主导模式的各国中，最好的例子就是美国，有证据表明，仍有相当大比例的人口没有被保险覆盖。
在纯市场框架下保险没有实现全覆盖的原因有很多。其中一个重要原因是大部分人的既往健康状况是已知的。已知的风险增加了需要昂贵医疗服务的可能性。这意味着承保人将相应调整保费，使得有健康问题的人不能在可负担的价格下投保，除非在其健康状况被知道前已经投保。保险覆盖面不广的另一个原因是，低收入个人和家庭会选择不为自己投保，因为对他们而言，医疗保险是一项重大开支，会占用他们较低收入的很大部分。这些人包括长期陷于贫困的人群，不能长期参与工作的人群如，学生、迁移工人等，一些单亲家庭和老人占比很大的家庭。尽管美国是世界上最富裕的国家，由于上述种种原因，仍有约1/3的人口未纳入私人医疗保险。
在缺乏强制性医疗保险时，医疗保险可能仅成为部分人口就业待遇的一部分，这在美国很普遍。然而，这通常只在大型私营企业和政府部门常见。小型企业雇主提供的福利待遇中通常不包含医疗保险，而在所有国家，在小企业就业的劳动力占比仍将很大，在拉丁美洲更是如此。因此，投保就成为个人是否愿意支付这部分花费的决定，是否与医疗保险供应商签约也取决于个人。有鉴于此，大部分人将不购买医疗保险，理由之前已经详细阐述。
如果一国的医疗保险选择私人市场模式，就需要某些形式的公共投入来覆盖那些被排除在私人保险市场之外的人群。美国已经制定了针对老年人和穷人的安全网（与收入相关），即联邦医疗保险计划（Medicare）和医疗补助计划（Medicaid），来保障那些因经济原因被排除在私人保险以外的人群。然而，这对那些不贫困，但因为既往健康状况无法参加可负担得起的保险的人来讲，起不到什么帮助作用。
总之，在缺乏强制性保险的情形下，国家仍需要进行干预，以弥补保险市场的覆盖面不足问题。而且必须通过税收为针对被安全网覆盖的人群的转移支付筹资。这意味着，要为贫困人口提供充足的医疗保险，需要进行大量的收入再分配。此外，一些拥有较高收入但同时面临较大风险的人群也可能被保险市场拒之门外。这些因素都说明需要强制性全民公共医疗保险。因为强制性全民公共医疗保险不仅能促使向穷人的转移支付，还能将那些在合理的市场价格中风险不可保的人群覆盖在内。在小微企业主导劳动力市场，以及大部分人口较贫穷，只有通过一般收入转移支付才能享受基本医疗保险的发展中国家，政府提供公共保险有更强的理由。
B.市场模式的替代品——强制性/公共保险
强制个人购买保险。自由市场模式的第一种替代模式是强制所有人购买私人医疗保险来支付私人提供的医疗服务，即表1中的第二种模式。相对于自由市场模式，现在要求所有人购买私人保险。保险机构会争夺客户。强制性保险也可以通过劳动者与大型企业雇主和政府之间的就业协议来提供。
单纯依靠市场决定医疗保险的问题在于，如果不通过立法限制，承保人会根据风险，即既往健康状况、生活习惯等设定保费。在能够承受的价格下，一些人将被完全排除在保险市场之外。此外，由于面临更大风险的人们需要支付更多的保费，这使得保险的分配属性取决于个人的健康状况，也即个人的风险。一般来说，妇女和老人使用医疗服务要多于男性和年轻成年人，因此，在基于风险的保险市场上，他们需要支付更多。因此，基于总体风险来看，65岁才第一次投保的人要比25岁就投保的人支付更多的保费，65岁的吸烟者要比同龄非吸烟者支付更多的保费。
除了强制性，这种模式的所有方面都和市场模式类似。它认可私人保险的属性，即那些具有良好生活习惯、更健康、更好工作条件的人应该缴纳更少的保费。和纯市场模式一样，在被排除人群的规模和构成方面也有同样的不足。
强制雇主购买保险。自由市场模式的第二种替代模式是强制雇主而不是个人购买私人保险。雇主与购买私人医疗服务的保险供应商签订私人保险。这一模式的社会政策缺陷是，和无强制性公共医疗保险的美国模式一样，即大部分人（自我雇佣者、学生和其他未就业人群以及老人）不可避免地会被排除在外，需要国家负担剩下的这一群体的保险问题。和强制性私人保险类似，强制性雇主保险也可能导致根据年龄、既往健康状况等的风险差异化。
需要注意的是，企业账面储备体系（company book reserve systems）的资金严重不足，就为企业利用破产法减少为员工投保打开了方便之门。关于医疗，企业医疗计划通常要覆盖雇员及其配偶，并且雇员退休后企业仍要继续负担其医疗费用。鉴于后者的投入在不远的将来会大幅上升，因此其资金不足的风险很大。随着人们寿命的延长，医疗和养老投入被严重低估了，因此资金缺口也被严重低估了。此外，如果企业挪用这些资金用于当前投资和消费，会危及这部分资金的安全。
雇主投保模式的一个典型缺陷是当企业进入破产程序时，会危及保险收益。(①最近几十年出现在金融新闻的标题中表明，无论是在美国和英国，医疗保健和养老金领域的企业账面储备体系还不普遍，这可能是一个普遍存在的问题。)为保障这一意外风险，可以创设一种强制性的再保险或国家担保。然而，国家担保可能会导致对其的滥用，即企业在重组过程中将风险和成本甩给国家，再保险的优点是企业不得不在已投保的基础上进行再投保。
C.不考虑风险差异化的模式
在整体医疗保险库内共担已知的风险，很有说服力的例子，便是西欧国家通常采用的模式。原则上这种模式值得称赞。假定在罗尔斯的“无知之幕”下要求人们在两个选项内作出选择：第一个选项是个人医疗保险，保费取决于已知的个人风险。第二个选项是覆盖全部人口的风险池，所有人的保费相同。风险厌恶者会偏好于第二种选择，因为在没有先验知识的情况下，没有人知道谁会是相对较大风险的承担者。因此，假设风险厌恶是普遍特性，社会最好不要基于风险来区分医疗保险的保费。
在一种保险设置中，风险尤其与年龄、性别和职业挂钩。首先，从生命周期的角度看，所有人都有年轻年老的时候。在强制性的保险体系内对所有年龄段的人收取相同费率的保费，是将年老时的保险成本转嫁到年轻时期。此外，不同的性别也收取相等的费用，即使不同性别可能会导致差异化的风险。未将风险考虑在内的一种例外是由于高危工作条件造成事故和疾病的风险。一种方法是将成本分解为针对高危工作条件下的保险产品和医疗服务的价格。
无风险差异的强制性保险。公共立法者可以禁止私人承保人对投保人进行风险差异化处理，并以此来达到风险无差异的目标。然而在实践中，可能仍然很难禁止雇主按照风险划分保险群体，或者雇员被间接按照风险划分成不同群体。实际结果将取决于实践中保险群体的构成。例如，假设良好的健康是更高收入和更好教育的函数，那些在金融行业工作的人通常就属于这一类。另一方面，制造业中的蓝领工人往往收入较低，受教育程度也较低。在此背景下，如果金融行业的雇员和制造业中的蓝领工人属于不同的保险群体，那么蓝领工人保险群体的保费会更高。因此，在保险群体内可能没有基于年龄、性别或既往健康状况的风险差异。但不同保险群体之间仍然存在风险差异。这是否合意取决于政策的目标。
不仅雇员而且他们的家庭通常也涵盖在雇主保险计划内，雇主保险计划可以设计成即使雇员退休也能被覆盖在内的模式。强制性保险的明显缺陷是，正如前面已经讨论过的，与该计划没有直接联系的人，或者也不是计划覆盖人的配偶，就不会被覆盖。这部分人可能占人口的很大比例。如果保险群体要覆盖所有年龄段的人，那么只要某些保险群体覆盖了就业人数日趋减少的某个行业、机构或地区里的人，每个投保人的负担就越来越高。一个例子是，航运业走向没落的某国海员保险群体。在职海员将被迫缴纳异常高的保费以支付退休海员的医疗费用——除非该保险群体早就预见到了这种衰落并提前积存了资金。经验表明，保险群体很少有这样的先见之明。
德国医疗保险和服务与这种模式类似。最初约有2.3万个基于地方、产业、行业协会和社区的管理机构来管理医疗保险，保险预算资金来源于雇主和雇员的共同缴费（Gründger，1994）。今天，大约有300个法律上独立的保险群体（Breucker and Bindzius，2006）。承保人提供医疗和疾病保险赔付，即因病缺勤导致收入损失的补偿金。基于不同的职业和雇主类别，不同的保险群体的缴费率有所差异。自1996年以来，个人可以在不同的保险群体间自由流动，最终导致风险的无差异化。这还引发了一个问题，即设有区域办事处的单一保险管理机构是否有效率的问题。
德国模式中医疗保险和服务的定价基于所有承保人与医疗服务供应商代表商谈的价格。结果便是医生和医院就相同的服务项收取同样的费用，不管他们属于哪个保险群体。一般利用“按病种收费”（DRGS）的原则为医疗服务设定价格。
在德国，医疗和疾病保险是一体的，但并非所有欧洲国家都如此。原则上，这种形式在下面将要讨论的公共提供模式中也行得通。如同下面将详细讨论的，德国是欧洲国家中因病缺勤率最低的国家，这表明，与其他模式相比，这种一体化的模式使承保人将医疗保健的关注点放在控制因病缺勤上。德国体系在这方面的其他优势会在疾病保险部分再行探讨。
医疗保险的单一公共提供者。由单一公共提供者提供医疗保险可以实现真正的无风险差异化全民保险。还有两种纯粹的社会政策支持医疗保险的单一公共提供者模式。第一个观点上文已经详细阐述，即创建一个保险库来分担所有人的风险，无论是“好的”还是“坏的”风险，这样，面临风险较大的人（不管出于什么原因，即既往健康状况、年龄、性别、所属机构等）也无需支付更多保费。与强制性私人保险相反，如前面所提到的，没有职业或分支机构的差异化。赞同强制性医疗保险单一国家保险库的第二种社会政策观点认为，这是将收入从富人转移到穷人的一种手段，但某种程度上限制了用于补贴穷人医疗的再分配。这一目标可能与发展中的拉丁美洲特别相关。
单一公共保险提供者模式也将那些在其他模式下被排除在外的群体（自我雇佣者、学生、老年人等）纳入整个保险库中，使得公共部门在其他模式下为被排除在外的群体提供医疗服务所需的税收和转移支付内部化。在单一公共保险提供者模式中，医疗保险是强制性全民医疗保险，由公共部门管理，而医疗服务可以由私人也可以由公共部门提供。
若选择了公共保险单一提供者模式，那么医疗服务到底是由公共还是私人提供，抑或是二者的不同组合，应取决于各自的成本效率和服务质量。人们认为，至少部分医疗服务由私人提供的模式才最具效率潜力，因为它促使供应商在成本效率和服务质量方面展开竞争。然而，矛盾的是，竞争本身显然并不足以保持低成本，至少从美国医疗成本占GDP的14%，欧洲医疗成本占GDP的10%左右看不出这一点，这两个经济体的医疗要么由强制性保险融资，要么由公共部门提供。认为这一差异源于技术水平的差异也不具有可信性。
为何美国私人保险模式比欧洲强制性或公共保险模式的成本高很多，可能还有一些其他原因。第一，可能这反映了决定整体成本的方法。在医疗保险单一提供者模式中，全部成本取决于保险提供者设定的收入上限；而在私人保险模式中，保险覆盖了所有可能发生的索赔情况，并需要提高相应的保费来应对这种情况。换句话说，公共保险的预算约束会迫使保险提供者尽力遏制道德风险（请参阅下面的内容），而私人保险提供商本身没有动力来遏制成本。第二，在美国，医疗事故诉讼是常有之事，这增加了医疗服务的整体成本。例如，为了在诉讼中为医生提供额外的保障，通常会让患者进行不必要的检查和治疗。基于公共保险和公共提供医疗服务的体系一般不会有大额医疗事故费用，因此，不鼓励过度使用医疗服务。第三，承保人过多也意味着医疗服务提供者对不同保险商要有不同的服务程序。美国主要城市的大型医院可能与数百家保险公司有业务来往。毫无疑问，在其他条件相同的情况下，单一保险提供商成本会更加低廉。最后，如果每个投保人都签署相同的合同，就像全民保险计划那样，那么成千上万承保人的出现，相对于国家作为单一保险提供者而言，必然拉高所提供保险的人均成本。
总之，这里想要说明的是覆盖全部人口的公共提供的医疗保险体系，而不是强制性私人或雇主医疗保险。公共提供的保险在覆盖全部人口和保费无差异化方面具有优势。这种真正的全民保险模式可以与某种公共和私人提供的医疗服务的组合相结合。这种模式适用所有国家，当然也值得发展中国家考虑。瑞典采用这种模式的一些经验将在下文进行讨论。
D.覆盖面
至少从理论上来说，在私人市场，人们可以选择不同的医疗保险组合。这些组合决定了他们可获得的医疗服务。至少在理论上，这些组合比较全面，购买者可以从中选择。如果是强制性的，问题是应该覆盖哪些服务？本文并非试图回答这个无法回答的问题，但我们可以讨论这个问题的某些方面。
通常强制性或公共保险体系中包含的服务是传统医学的标准程序。但是标准很难确定，如何确定标准对于人们的健康和福利至关重要。对于传统的西方医学，有许多替代或补充的方法（如精神分析、认知疗法、脊椎按摩、天然药物治疗、针灸等）。这些是否要纳入强制性保险中？例如，将精神科医生开具的医疗处方（药物）纳入强制性保险，而认知疗师的治疗护理不纳入强制性保险是否合理？这需要慎重考虑，因为什么可以纳入强制性保险会影响医疗保险供给和需求的发展。
药品也要纳入保险范围内，因为绝大多数医生的建议都涉及开具药物处方。药品纳入保险后，投保人群体应尽量降低治疗成本，因为这样会控制整个医疗体系的成本，进而为纳入更多的医疗服务或药品预留空间。因此，承保人应该提倡购买仿制药。此外，向医药企业大批采购也对其有利，因为可以争取更优惠的价格。公共垄断或私人集团采购商在这方面具有优势。例如，瑞典的单一公共药品采购商，就可以和国际供应商议价。在那些资源极其有限的国家，将新的、昂贵的药品纳入保险可能是一项艰难的决策。
政策制定者可能会认为只需要覆盖基本的医疗服务组合，这意味着会出现两层体系。如果第一层次仅覆盖了基本医疗服务，那第二层次将包括所有“剩余的”服务。只有那些能够负担得起并愿意支付的人们才能享受这些服务。然而，不可避免的是，在发展中国家，更加昂贵（但却是必需的程序、治疗等）的医疗服务可能普遍都负担不起，因此，就成了奢侈性服务。最终，整个国家以及个人的收入水平决定了强制性保险覆盖的服务项目。
还要考虑融资的问题。保险项目支付和给投保人赔付，都来自缴纳的保费或一般税收。雇主购买保险体系意味着政府强制雇主缴纳保费。例如，德国通过雇主和雇员均等缴纳保费为本国的强制性医疗保险融资。然而，雇主缴纳的保费很可能通过更低的工资转嫁给工人，或者以更高的价格转嫁给消费者（同时也必然是工人）。公共保险计划通过一般税收融资，避免雇主缴纳保费，并将保费以更低工资或更高价格的方式转嫁。
最终，服务可能是完全免费的，或者需要共同支付，此外，共同支付的总额在每个支付周期内都有一个上限。保险中会经常用到共同支付，这未必是融资的手段，而是用来抑制过度使用服务引发的道德风险（下一节会讨论）。共同支付的明显缺陷是会成为穷人的额外负担，甚至在实际中几乎负担不起医疗服务。如果需要采用共同支付，政策制定者可以通过社区家计调查经济援助的方式来对冲共同支付对赤贫人群的影响。事实上，后者正是瑞典采用的模式，2004年，在12个月的支付周期中，所有医疗服务的共同支付上限大约是150美元。发展中国家可以采取这种模式，但要设定较低的共同支付上限。
总之，在确定保险应该覆盖哪些服务和药品时，应该列出优先次序，而在完全私人保险中，消费者的需求和生产者的供给决定了产品的结构和消费。如何设定优先次序非常重要，因为这可以决定有特定健康问题的人能否获得重要的医疗护理。从融资来源的角度考虑，由一般财政收入融资的公共保险体系要优于由雇主缴费的强制性保险计划，因为一般财政收入避免了雇主缴费的缺陷，即将缴费转嫁到工资和产品价格上。
E.医疗和道德风险
保险的致命弱点是道德风险。如上面已经讨论的，保险是一种集体分摊风险的制度，原则上使投保人不受风险造成的后果的影响。当人们可以影响被保险覆盖的风险时，道德风险便出现了。道德风险反映了保险规则和个体行为之间的相互作用，在私人和公共管理的保险中都有可能发生。因此，并不能根据道德风险本身来选择公共还是私人保险制度。但如果道德风险的出现是源于私人保险提供者的覆盖面不够，这是一种市场失灵，那么就需要引入强制性公共保险。
在医疗保险框架内，道德风险有以下两种方式。当医疗服务使用人需求的医疗服务比客观情况更多时，比如，看医生次数过多，因为在既定的保费下，看医生被视为“免费的”，就出现了第一种道德风险，也可称为外生的道德风险。第二种是内生的道德风险，是有意为之的结果。例子之一是明明可以重返工作岗位，但仍然在休带薪病假。
道德风险导致所有投保人的保费增加。最坏的情形是将处于边缘的人逐出市场。事实上，在基于风险的私人保险市场中，这不仅会导致仅有那些能够负担得起更高保费的人留在保险库中，甚至连面临较低风险的人也因保费太高而不再投保。这个过程被称为逆向选择，会导致社会不希望的结果出现，因为被保险覆盖是符合风险厌恶者自身利益的。如果存在全民保险，就不会出现逆向选择，因为每个人都被强制纳入了保险体系。出于这个原因，强制性公共保险体系从社会角度要优于强制性私人保险。
最小化道德风险所致的成本的一种方式是共同支付。私人和公共保险提供者都可以使用这一工具。然而，共同支付对于穷人来说是额外的负担，其中很大一部分通常是老年人。当医疗保险引入共同支付时，如果存在以社区为基础的（但很可能是国家出资）社会援助性支付来垫付迫切需要的共同支付，对赤贫的人会有所帮助。私人和公共保险提供者还可以选择采用筛选法来限定不必要的医疗服务。常用的筛选法有排队或等待（非急性）服务，通过与护士第一次接触进行筛查等。还可以“教育”患者想一想每次看医生是否有必要。例如，这是第一天发烧还是已经发烧好几天了？如果是第一天，几天后如果仍不见好，可以要求患者再来复诊。如果是已经纳入保险的药品，需要时可以开仿制药。
在存在道德风险的情况下，雇主购买保险要比个人购买保险具有优势。为什么？道德风险导致成本高于客观合理的水平，并推定更严格的把关程序有助于压低成本。不过，面对大型保险公司，个人没有讨价还价的能力，而雇主至少具有这么做的潜力。因此，原则上，可以期望雇主运用其议价能力要求更具成本效率的医疗保险，同时实现更有成本效率的医疗服务。最完美的情况是，保险公司与医疗服务提供商共同努力，提供具有成本效率的医疗服务。
F.医疗提供的制度基础
本节介绍瑞典如何建立医疗保险单一公共提供者模式，并讨论瑞典模式的利弊。
瑞典医疗立法规定了所有人享有良好医疗的权利。瑞典县级议会承担提供医疗服务的责任，这些医疗服务可以是县级议会自己提供，也可以通过私人提供。医生行医的诊所和医院可以是公共的也可以是私人的。医疗服务的人均费用是固定的。医疗服务私人提供者与县级议会签订合同，根据固定人均费用从县级议会获得报酬。县通过税收为县议会的成本融资。理论上，患者在全国所有地区都能够接受医疗服务，不仅限于他们居住的地区，这意味着即使远离他们原来的区域，也能够接受医疗服务。此外，大都市区的大型医院在提供更高级的医疗服务上更专业，能够为全国各地的患者提供更先进的医疗服务，例如移植。
根据规定，所有居民都可以自行在本地挑出一位全科医生（GP），并进行登记。那些没有主动选择的人会被分配给就近的全科医生。全科医生根据自己的患者名单获取报酬。患者需要看专家的话，需要通过全科医生转诊，尽管也有许多例外。例外情况通常是专家在私人开设的诊所坐诊。这种做法反映了1990年代的政策目标，使全科医生成为患者首次问诊的人，迫使每个人对医疗专业人士的接触有一个连贯的过程，以便医生提供更好的医疗服务。每位全科医生所负责患者的数量都有最大数目限制。
原则上，单一提供者模式把整个国家作为一个保险库。由于历史原因，瑞典选择了更小的县级（省级）作为管理实体。这就有两个缺点。一是由于地理划分，一些保险库可能非常小。瑞典最小的县级管理实体仅有4万人，规模太小了，这更多是出于政治管辖的考虑而非优化设计的结果。二是通过体系设置，基于税收管辖权的独立行政单位有20多个，没有全国性的管理机构。独立区域管理造成了不必要的自上而下的管理和一些基层行政服务的重叠。瑞典可以通过下设区域办事处的单一医疗保险管理机构来大幅改进原有模式。瑞典在发展保险单一提供者模式方面，仍未按照最可取的模式发展。
全民平等享有医疗服务模式面临的挑战之一，正如瑞典那样，是如何实现成本效率和高服务质量。总成本取决于县级议会设定的支出上限，或者在一个真正的全国计划中，总成本取决于国家保险机构。在真正的全国计划中，区域融资决定了人均支出（考虑了人口的年龄分布）。
在保险单一公共提供者模式中，最理想的是承保人设计体系是跟踪并比较国内服务提供者的成本和服务质量。比较成本的一种标准方法是汇集并对比按病种收费（DRGS）的成本。在瑞典，这类信息由大型医疗服务商（主要是医院）以及一些行政区域来收集。原则上，需要收集所有服务提供者的相关成本和服务质量（例如，与所提供服务相联系的健康并发症、等候时长等）的信息，并在全国范围内进行比较。由于瑞典的财政—行政单位（包括为医疗融资的财政税收）是政治上自主的县，因此没有负责汇集和发布成本和服务质量信息的国家主体。这显然是目前瑞典医疗保险体系的另一个主要缺陷，可以通过成立一个下设区域办事处的国家保险机构加以解决。
为了压低成本，瑞典一直关注医疗供应内部的运行。例如，纯粹的医疗服务已经与“酒店”式的服务分开。患者平均住院期已经大大缩短，从而降低了制度成本。另外，新技术可以通过减少复杂的手术和昂贵的住院治疗，来自我筹资。复杂医疗程序后的康复在家中而不是在医院进行，由标准全科诊所的全科医生和护士提供的门诊服务支持。此外，如前面提及的，患者通过全科医生的转诊来接受专家治疗。原则上，这构成第一层筛选。医院的稀缺服务分配给需要的患者，这会导致排队，排队顺序由患者病症的轻重缓急来决定。
与德国相反，瑞典区分医疗保险和患病收入损失保险。这可以间接推动基本医疗提供者专注于提供高效率的医疗服务，但是对于某些特定的疾病和伤害类型，如何更好地恢复并提高患者的工作能力，并没有起到决定性的作用。下一节将会讨论，这对压低因病缺勤所致的成本非常关键。
公共保险和部分或完全由私人提供医疗服务相结合的模式的可行性取决于，在公共保险向私人医疗服务提供者支付资金时，不存在各种形式的腐败行为（任人唯亲、地下交易等）。原则上，可以通过制定透明的支付和记账程序来避免腐败行为，其中支付金额反映了患者人数，每位患者的支付金额基于按病种收费的程序。
拉丁美洲和其他地区可以吸取的教训是，如果人们接受了大型保险库和无风险歧视的医疗保险的逻辑，那么下设地方办事处的单一公共保险提供者体系要优于有很多区域性保险提供者的体系。地区收入不平等越大，采取这一模式的理由更强，因为选择单一公共保险提供者的理由之一就是在医疗框架内将收入从富人转移给穷人。更一般的，如果目标是让全民都加入无风险差异的保险体系，那么由国家提供最大的风险共担库是最理想的结果。最后，单一管理可以使全国范围内的行政职能集中起来，消除了行政职能重复的问题。
G.疾病和伤残保险的制度基础
传统上，国家提供的伤残保险已被纳入国家养老保险体系，作为养老、伤残和生存保险（survivors insurance）组合的一部分。作为1994年养老金改革法案的一部分，瑞典打破了伤残保险纳入养老保险体系这一传统，我们会在下文详细讨论。相反，瑞典政策专家和政策制定者认为，享受伤残赔付是由长时间疾病导致的结果，从这个意义上看，将疾病和伤残合并到同一体系中是合理的。因此，在1990年代的养老金改革中，瑞典将伤残从养老体系中剥离，并将其纳入疾病保险。本节将疾病和伤残保险一起考虑，因为后者是因疾病无法返回工作岗位的后果之一。不过，由于避免伤残的最好办法是在疾病初期就做好预防，因此本节的重点是疾病津贴体系（sickness benefit systems）。
大多数欧洲国家都为雇员提供因病造成收入损失的强制性赔偿金。对此的一种方法是强制雇主在雇员生病期间提供替代收入（income replacement）。荷兰在这方面走在了前列，雇主被强制覆盖长达两年的费用。另一种模式是像瑞典那样将雇员纳入全民公共保险中。这些模式的替代模式是私人市场体系，以美国为典型，个别雇主或雇主群体在私人雇佣合同中，规定一些带薪病假。再一次地，这仅能覆盖部分人口，也即那些根据不同保险条件选择投保的人。而欧洲选择了全民模式。
在一些国家，例如瑞典，除了雇员，疾病保险甚至也覆盖了自我雇佣者和失业者。按照法律规定，自我雇佣者必须被纳入保险项目，但对于保险项目，他们可以有一些选择，即他们在各种可选保险期限的初始阶段，可以选择不投保。在瑞典，失业者生病时也可以领取疾病津贴。即使失业和疾病两个体系的赔偿相同，失业者也愿意选择疾病赔偿体系，因为患病时间不计入失业期，这样失业者就可以延长失业金领取时间，这也是瑞典经济学家经常批评该体系的原因。最好的设计是为疾病和失业提供相同的替代率，所保障的收入上限相同，对失业期内接受“疾病”津贴的失业者，严格限制其延长失业金领取的时间。这种可能性可以被消除，但很显然不利于那些重病患者，因为他们不太可能找到工作。
欧洲提供疾病保险的制度安排各式各样。国际数据也显示，各国对疾病津贴的规定有很大差异（如表2所示）。本节讨论津贴规则设计和管理框架（相对于个人、雇主、医疗服务、就业服务等）如何影响总给付水平。这些讨论摘自一系列的研究：英文文献（Bergendorff and Palmer，2006）和瑞典语文献（Nyman、Bergendorff and Palmer，2002；Bergendorff and Larheden，2003；Palmer，2004a，2004b）都致力于研究为何瑞典、荷兰和挪威的因病缺勤赔偿金比欧洲其他国家要更高，特别是将瑞典和挪威与相邻的芬兰以及德国比。
对所有国家的数据进行分析能发现某些共同特征。首先，在所有国家，缺勤率随着年龄都在增加。其次，在所选样本国家中（表2中包含的国家），除了德国，女性缺勤率要高于男性。这是因病缺勤数据众所周知的特征。尼曼等人（Nyman、Bergendorff and Palmer）的跨国研究发现，雇员在性别和年龄构成上的差异只能解释1983—2002年间因病缺勤率较大变动的一小部分。该研究还检验了合同和非合同就业以及在不同行业就业的相对份额等劳动力市场结构的影响。签订合同的雇员更易缺勤。不过，这和行业的差异都不是国家间差异的重要决定因素。
公共医疗的客观指标，如预期寿命，在因病缺勤率高的国家至少和因病缺勤率低的国家一样好。同样的，欧洲统计局对这些国家工作环境的调查显示，挪威、瑞典和荷兰的工作环境至少和欧洲其他国家一样好。医生和护士与特定工作场所直接连接的雇主医疗服务，被认为在促进健康的工作环境和帮助病患重返工作岗位方面发挥了重要作用。但是，在同样是雇主提供医疗服务的国家，高因病缺勤率和低因病缺勤率都可能存在。
通过排除法，保险规则构建和保险管理组织成为最有可能解释国家差异的因素。上述引用的研究中的一个结论是，在患病收入替代率低的国家，如法国和英国，缺勤率相对较低。这并不令人惊讶，而且这也提供了证据表明收入替代率的重要性。荷兰、挪威和瑞典的收入替代率很高（90%—100%），这是为何这些国家的因病缺勤率如此之高的一种解释。收入替代率越高，快速重返工作的激励自然就越低，也就是说，道德风险越高。另一方面，芬兰和德国的收入替代率都接近100%，但与瑞典、挪威和荷兰相比，因病缺勤率较低。事实上，德国的因病缺勤率是欧洲最低的。这就提出了一个问题：为什么芬兰和德国的收入替代率很高，而因病缺勤率却较低？
在我们讨论为何出现这种情况之前，让我们考虑另一种假设。这个假设经常被提到（不仅在瑞典的公开争论中），即如果强制雇主为因病缺勤埋单，就会激励他充当看门人的角色。如果这是一个强有力的因素，那么荷兰应该是欧洲因病缺勤率最低的国家之一。在上文所列的研究发表时，荷兰已经实施了好几年一年期雇主强制缺勤保险，但是，与挪威和瑞典一样，其因病缺勤率在欧洲还是最高的。
荷兰的经验表明，雇主愿意承担成本，并将成本转嫁到产品价格或者最终较低的工资增长中。此外，荷兰立法要求雇主和公司签约医生共同推动因病缺勤的雇员尽快返回工作岗位，但没有显著的效果（Bergendorff and Larheden，2003）。显然，雇主只会购买最低的服务来满足立法要求。荷兰已将雇主强制性保险展期到两年，一些迹象表明这有助于降低因病缺勤率。
雇主负责期（employer period）对劳动力需求造成严重的负面影响。雇主将筛选掉具有既往病史的求职者，因为总体上看，他们将来患病的风险可能比正常求职者高。当然，有些人的风险可能会更高，但并非全部。但问题是雇主不能根据既往病史区分出风险较大者和较小者。此外，荷兰法律禁止收集用于决定风险的疾病史信息，因为在原则上，在强制性雇主购买保险下，所有风险都一视同仁。但实际上，这对求职者毫无帮助，因为雇主总会询问求职者的健康状况，让他们核实健康状态信息。因此，针对风险歧视的立法作用有限。
因而，通过强制雇主承担因病缺勤的成本，国家出现一种情况：“不可保”风险是找不到工作。这违背了社会保险的理念，在此理念下，国家作为单一保险提供者涵盖了所有风险，特别是与既往病史有关的风险。如果强制性保险体系导致工人失业，那么从社会政策视角看，立法就起到了相反的作用，因此国家必须介入，提供其他形式的收入支持。这就是为何应该由国家提供疾病保险而不是强加于雇主的原因。
现在我们返回到德国和芬兰的例子，为什么它们的收入替代率很高的同时其保险使用率仍非常低，背后的原因是什么。上面引用的研究中的证据指向了高效率的保险管理。这听起来很简单，但显然不是这样，因为荷兰、挪威和瑞典都未能成功地压制过度适用疾病保险，而德国和芬兰则成功了。所以，芬兰和德国的共同点是什么，荷兰、挪威（与瑞典的体系类似）和瑞典的疾病保险的制度基础中缺少了什么？
芬兰和德国“共享”的制度是：首先，它们从开始就对因病缺勤进行了筛选，试图明确哪些因病缺勤可以通过暂时或永久性地改变工作程序、工作任务或其他工作环境的方式来降低或避免。在病假初期，雇员会通知负责雇员具体工作场地的保险医生，医生对工作场所要求和工作条件等都比较了解，当雇员生病的原因部分或全部与工作场地有关（如背部疼痛，与工作场所冲突相关联的“抑郁症”等）时，医生（可能与雇员一起）会讨论能够在工作场所持续作业的解决方案。第二，成功的国家会事先预防。预防与治疗都是同一过程的不同部分。
需要注意的是，疾病保险无法对疾病或受伤本身进行赔偿，而是针对显著降低工作能力的疾病。因此，在开始就帮助作出正确决定的筛选程序，是芬兰和德国在给定工作环境和给定具体疾病和伤害的情况下决定工作能力的关键因素。然而在瑞典，在患病初期并没有筛选过程，保险过程和医务人员与工作场所之间没有密切的联系，在瑞典，个人仅需从医生处获得一份证明就可以在家休息超过一周。与芬兰和德国相反，在瑞典，医生和工作场所之间没有具体联系，更不像其他国家那样，强制医生为承保人的利益工作。
在瑞典，强制雇主支付因病缺勤的前两周的收入损失，国民社会保险从第三周开始支付。因此，承保人不了解前两周的情况，根据目前的统计，至少需要八周（通常还需更多时间），保险人员与全科医生以及雇主代表才能对重返工作岗位的可能性做出联合评估。在芬兰和德国，工人患病的最初几天，就由“索赔调整”的医生做最初评估。
芬兰和德国的体系都进行事先预防。他们收集和汇总基于工作场所造成缺勤的数据，监测疾病的相对频率。保险公司代表利用这些信息与雇主讨论过度缺勤问题。这有助于确认工作环境可能导致的因病缺勤问题，并发起针对工作环境的讨论和应当采取的措施。瑞典与挪威和荷兰一样，在审查期未采取任何行动。
总之，似乎有两种选择可以抵制表现为无故看病或病假过长的道德风险。一种是让雇员只能获得60%—70%的替代收入。当然，这对于那些患有严重疾病或伤残，真正需要保险的人来说是一种沉重的惩罚。另外一种是提供较高的收入替代率，但同时伴随严格的筛选和预防过程。在荷兰、挪威和瑞典，两者都缺乏，这似乎是因病缺勤率要高于欧洲平均水平的主要原因。
4.养老保险
本节开始讨论强制性养老保险的基本原理。接下来讨论的是待遇确定制和缴费确定制，随后讨论养老金体制改革的最近趋势。1990年代瑞典改革工作的一项重要内容是将社会保险从社会政策中分离，本节对此进行了讨论。接下来以过去一个世纪瑞典的发展为例，来讨论发展中国家的各种养老保险问题。本节还将继续简短地探讨养老保险的私人或公共管理问题，并讨论瑞典强制性的公共养老金个人金融账户（public individual financial account）改革所建立的管理架构。最后讨论养老保险的覆盖面和经济影响。
A.强制性养老保险的基本原理
我们从一些原理问题开始。首先，有一种纯保险观点论述了为何个人通过购买保险来养老要优于通过自我储蓄来养老。对绝大多数人来说，仅靠个人储蓄来保障晚年丧失劳动能力后的生活，即活到年龄非常大的风险，实际上不可能也不合理。那些以储蓄来养老的人面临一个问题：即使预期寿命是80岁，仍有可能活到100岁。显然，如果每个人都为了可能活到100岁而储蓄，就会导致大量的过剩储蓄和消费不足，因为平均寿命要比100岁短得多。鉴于此，将不同个人的不同寿命结果集合在一起，以保险的方式进行集体储蓄，然后将资金从寿命短于预期的人转移给寿命较长的人，就有其优势。这是养老保险的基本原理。
强制性养老保险的基本原理与上面所讨论的一般性强制保险类似。理由如下：第一，个人都是短视的，他们不会未雨绸缪。第二，一部分人会冷静地盘算，即使他们不能养活自己，一个仁慈的社会也会介入，在发现他们陷入贫困时提供帮助。一个有说服力的观点认为，国家为老年人提供某些（至少是最低水平的）全民公共养老保险的原因在于，一个家长式的社会会发现自己不得不为那些无力养活自己的人提供最低收入保障。因而，强制性全民养老保制度是“保护”那些无力养活自己的人的一种工具。
赞同强制性全民养老保险的第三个理由与发展有关。大量赤贫的人口会理性地偏好于当前消费而不是未来消费。给定这一时间偏好，他们不会直接把拥有的有限资源投到私人养老保险合同中。此外，也很难发现养老保险提供者会和赤贫的人签订保险合同。从这点出发，一个现收现付的待遇确定制养老计划，或许与按人头给予老年人补助一样是最基本的。首先，它有助于满足每个人晚年需要的“最低生存保险”；其次，可以借此将高收入者的资源转移给低收入者。
在发展中经济体，由于缺乏广泛的正规市场或公共部门安排，代际家庭很可能成为事实上的养老保险。理论上，代际家庭构成的代际间转移支付体系与现收现付制的国家养老保险计划类似，不同之处在于前者的保险基础是直系家庭，而不是整个国家。在这种情况下，引入国家养老保险体系的原因之一是为了消除以家庭为基础的小型保险集团的固有风险，不过这不是唯一的原因。随着经济的增长，人们从几世同堂的家庭中脱离，迁移到经济增长的中心，从地域上割裂了家庭。
因此，转型过程带来了与家庭无关的养老保险需求。与上文的讨论一样，这也证明了强制性全民养老保险的合理性。强制性养老保险的形式是文献中一直在争论的话题。但是，当前，探讨各种模式的经验也许更有益。
公共养老保险政策的总目标是：首先要保证所有人有一个最低收入的生存水平；其次，设计的养老金体制能够为普通投保人提供足够的养老金。为了达到最低保障水平，理论上说，养老金体制的第一层应该是强制性的，可采用全民式补助或保证最低养老保险的形式，或许还可以辅以家计调查式的社会援助，或类似的其他手段。这是几乎没有争议的结论。在这个第一层基础上的“第二”层，往往是有争议的。以下几节提供了一些启发式思考。
B.待遇确定制还是缴费确定制？
根据定义，社会政策关注分配问题。一般来说，由于这个原因，缴费确定制不在强制性公共保险的讨论范围内，但有一个重要的例外，那便是养老金计划，在那里缴费确定制（DC）计划可以发挥重要作用。事实上，在全球范围内，养老金改革的方向是以缴费确定制作为强制性公共养老金的第二层，同时也包含私人合约或管理型保险计划。
养老保险计划可以划分为两两对应的两大类：待遇确定制相对于缴费确定制，实账式账户相对于记账式账户。这就给出了四类方案：实账式缴费确定制（FDC）、实账式待遇确定制（FDB）、记账式待遇确定制（NDB）、记账式缴费确定制（NDC）。记账式待遇确定制和记账式缴费确定制都没有资金，它们是记账式的非基金积累制，其资金积累可能只在人口统计学意义上存在，它们的资产是对未来缴费的索取权。实账式缴费确定制和实账式待遇确定制是基金积累制的，但后者可能会出现缴费的内部再分配，这是一种内部的税收转移支付体系，很少有参保人清楚地知道这一点。各国的国民养老金正转向实账式缴费确定制和记账式缴费确定制。为什么会这样？要回答这个问题，我们首先要对记账式缴费确定制与个人实账制进行比较，以此来概述什么是记账式缴费确定制。
在实账式缴费确定制和记账式缴费确定制中，账户的缴费额是根据个人收入的固定缴费率来确定的。个人在退休前的积累期向养老保险体系缴费，退休后领取年金。年金基于退休时自己账户的余额以及同龄参保人的预期寿命来领取。
实账式缴费确定制账户可以获得市场收益率，而记账式缴费确定制账户的收益率由养老金体系的“内部收益率”决定。这个内部收益率是维持固定缴费率所需的收益率，并取决于养老金体系在保持其资产负债长期平衡的同时，能否使缴费账户保值增值。内部收益率是参保人实际平均工资的函数，参保人数和参数决定了养老金体系资金流入和流出的时间。
传统观点认为，和其他现收现付制养老体系一样，如果实账式缴费确定制的回报率高于平均回报率，记账式缴费确定制就会有福利损失（可参见Lindbeck and Persson，2003）。不过，众所周知，从现收现付制转变到实账制，会对转型的一代带来双重缴费负担，因此从现收现付制转向实账式缴费确定制是有代价的。在全面实行现收现付制的国家，转向大规模的实账式缴费确定制的成本十分高昂，因此不可行。这是为何绝大多数欧洲国家并未试图转型的一个重要原因。记账式缴费确定制不像实账式缴费确定制那样，能形成养老储蓄，这意味着储蓄没能影响资本形成进而影响国家的经济增长。另一方面，因为记账式缴费确定制明确设定了公共缴费的限制，所以对私人储蓄产生间接影响。
缴费确定制的参保人之间不存在再分配，理论上，对劳动力供给没有税收扭曲。鉴于此，记账式缴费确定制和实账式缴费确定制对劳动力供给的影响是中性的。两者也都允许劳动力流动。账户金额既可以转向新的账户体系也可以保留直至退休后的年金领取，不会阻碍劳动力在就业地区、部门和国家之间的流动。
待遇确定制的一些缺陷是缴费确定制所没有的。许多待遇确定制，特别是职业和分项养老金计划（occupational and branch schemes），根据最终收入确定待遇。这可能会阻碍年龄较大的工人变换工作，以及在部门之间流动。进一步地，如果雇员因工作变动而脱离了待遇确定制，他甚至有可能从那个时点起就享受不到实账式待遇确定制的资金增长，但在记账式缴费确定制和实账式缴费确定制中，就不会出现这种情况。此外，年轻的雇员因辞职不能达到实账式待遇确定制的条件，可能会因此而丧失所有的权利。一般来说，待遇确定制的缺陷之一是，他们把雇员“锁定”在一开始从事的工作上，而缴费确定制（无论是实账式还是记账式）不会因劳动力的自由流动而使之遭受养老金方面的损失。
缴费确定制的另一个优点是有助于劳动力逐渐退出。理论上，一个人只要继续全职或兼职工作，就可以要求支付任何比例或全部的待遇。理论上，工作和某一比例的足额年金可以任意组合，只是养老金体系的法律制度限制了可以要求的待遇比例。如果工人选择把继续工作和领取待遇相结合，继续工作时的缴费仍然可以增加个人账户金额。账户金额并未完全转换为年金，可以根据收益率继续获得收益，直至账户完全转换为年金，此时，年金按指数增减（indexation of annuity）开始生效。最后，如果税收规定对养老金和其他收入一视同仁，收入来源的影响就是中性的。
虽然缴费确定制直接反映了参保人挣到的收入和缴费，也就是说，没有人为的分配因素，但是年金计算中还是会出现一些再分配。最明显的例子是瑞典和其他地方的强制性保险计划中使用无性别差异的预期寿命来计算年金。记账式缴费确定制和实账式缴费确定制还可以用社会政策作补充，这些社会政策的表现形式可以是以其外部资源（通常是税收收入）融资的非缴费权（noncontributory rights）。例如，与生育、征兵、看护伤残和年老的家庭成员等相关联的非缴费权；又如因伤残、失业或生病而从伤残、失业和疾病保险体系中领取的保险赔付金。
在缴费确定制中，可以要求领取保险金的最低年龄必须设置得足够高，以免要求领取的年龄太低，因为现在的预期寿命很长，养老金体系必定不足以提供所需的待遇。由于女性通常要比他们的丈夫更年轻更长寿，养老金体系设置预防低龄退休者领取养老金的机制尤其重要。很年轻就退休对女性很有诱惑力，这样，她们就可以和年长一些的配偶一起退休，此时夫妻双方的退休收入很高。然而，随着一个配偶过世，独自在世的人的收入就会很低。总的来说，过去10年整个欧洲的趋势就是，既需要平衡男性和女性领取养老金的年龄，又要为他们增加养老金。此外，缴费确定制的补充保障（guarantee supplement）的最低年龄要求必须高到足以设定最低的充足率标准。
随着1994年养老保险立法改革，瑞典从待遇确定制转向缴费确定制。新的强制性公共养老体系由记账式缴费确定制和实账式缴费确定制构成。瑞典向记账式缴费确定制和实账式缴费确定制转型的同时，还出台了相当多的非缴费型社会政策和补充保障（guarantee topup）。这种新模式的优点之一是创建了一个“纯”保险体系，使现收现付制体系更接近代内和代际公平，财务上也更稳定。另外，用透明的社会政策措施补充“纯”保险体系，虽然是为了有针对性地提高养老金，但也使社会政策领域变得更透明。
总之，从以下几个方面来看，可以认为缴费确定制养老金体系和一般预算融资的再分配政策这种组合式方案，要优于传统的纯待遇确定制养老金体系：第一，更好地实现代内和代际公平；第二，形成了透明的再分配；第三，不会像待遇确定制养老体系那样阻碍劳动力流动；第四，使年龄较大的工人可以灵活地选择退休。
C.养老保险改革的最新趋势
近年来，养老金改革的“趋势”是用缴费确定制取代待遇确定制。缴费确定制受欢迎的主要原因，前面各节已有讨论。本节会更深入地讨论这些趋势。
前面已经讨论过的非实账式（记账式）缴费确定制，为引入一种现收现付式的缴费确定制铺平了道路。强制性记账式缴费确定制，辅以确保最低养老金水平或提供额外的全民式补助，强有力地代替了与收入挂钩的强制性现收现付式的传统待遇确定制。在可能偏好实账式缴费确定制的情况下，引入记账式缴费确定制也被视为一种可行的替代方案。但由于现行的现收现付待遇确定制积累了庞大的债务，试图引入实账式缴费确定制是不可行的。在这种情况下，记账式缴费确定制作为次优选择被引入。
即使采用待遇确定制的地方，也越来越多地被实账式缴费确定制取代。在瑞典，从实账式待遇确定制转向实账式缴费确定制是以部门为基础的，这一转型发生在1994年的公共养老金体制改革之后，并以公共记账式缴费确定制和实账式缴费确定制体系做补充。在盎格鲁—撒克逊国家中，也可观察到同样的趋势，在这些国家，原本占主导地位的实账式养老金模式是待遇确定制的。
出现这种情况至少有两方面的原因。其中一个重要原因是技术方面的。保险精算师很难精确地估计年轻工人的预期寿命，但是，在待遇确定制中，需要用估计的预期寿命来计算缴费，以便在特定退休年龄时以特定的替代率提供待遇。实账式待遇确定制的运行情况并不好。由于不曾预料到人类寿命的快速延长，过去几十年中雇主和承保人的花费都超出了预期。在缴费确定制中，在支付年金之前都不计算预期寿命，绝大多数国家支付年金的年龄是60岁或更高的年龄。总体而言，实账式缴费确定制要比实账式待遇确定制更透明，也更容易管理。第二个原因是，正如前面已经讨论过的，缴费确定制不会阻碍劳动力流动，使年龄较大的工人能够更灵活地选择退休。
为了应对快速增长的抚养比，各国都在提高领取养老金的最低年龄。1990年代初，欧洲许多国家领取养老金的最低年龄为55—60岁。绝大多数国家已经采取必要措施将最低年龄提高到至少60岁，无性别差异。斯堪的纳维亚地区是个例外，丹麦和挪威领取全额养老金（full benefit pension）的年龄是67岁，瑞典是65岁（1976年前是67岁）。在瑞典原来的待遇确定制中，领取全额养老金的年龄相对较高，这是瑞典在1990年代60岁以上人群的劳动参与率位居世界前列的原因之一（参见Palmer，1999；Gruber and Wise，1999）。与瑞典1994年的改革相结合，议会还将工作年龄延长至67岁，而在劳动力市场合同中，最高工作年龄是65岁。67岁以后仍然可以继续工作，但雇主没有义务雇用67岁以上的员工。
一般来说，各国开始吸取的一个教训是，慷慨的福利体系加之低年龄领取养老金，终将不堪重负，创设合理成本的一个重要参数是设定较高的领取养老金的年龄，以及负担得起的缴费率，以使一般参保人可以获得充足的养老金。即使最低年龄也要与不断变化的预期寿命挂钩，以降低现收现付式待遇确定制的成本压力。
某些特定职业的工人可能合法地要求提前退休，也就是说早于公共养老金计划中的最低年龄，但是如果出现这种情况，提前退休享受的待遇应该由这类职业的雇主承担，从而使提前退休的成本反映在生产的产品和服务的价格中，而不是由一般税收收入来补贴。提高领取公共养老金的最低年龄还得关注伤残保险体系。当然，如果同一个承保人也运作伤残保险计划，为了实现养老和伤残保险之间的平衡，承包人应当对领取养老金最低年龄之前的伤残保险补助（disability grants）实行严格的把关制度。
D.将社会保险从其他社会政策中分离出来
哪些应当是养老金体系中的保险成分，哪些应当是分配成分，政策制定者应该有一个清晰的图景。针对养老金体系的分配成分，应当设计成什么形式，是否可以通过特定的规则来实现我们想要的形式？正如已经论证的那样，从个人的角度看，记账式缴费确定制和实账式缴费确定制是在生命周期内转移收入的保险计划，首先是现收现付制的形式，其次是金融账务的形式。为将决策者所期望的分配因素纳入养老金体系，必须制定额外的规则，隐性的确定制补充待遇（defined supplements）必须用养老金体系之外的收入来融资。
将公共社会政策中的“纯”社会保险和“纯”社会政策相分离，一直是始于1994年养老金立法改革的瑞典社会政策的指导原则。其中的一个例子就是有保障的养老金水平，它是瑞典实账式缴费确定制和记账式缴费确定制的一个补充。这一补充保障，由国家财政拨付资金，在必要时提供最低水平的福利保障。另一个例子是给父母提供最多4年的儿童看护补助（child care credit），这一补助的资金来自国家预算中的转移支付。第三个例子是，给伤残人士的伤残补助金权利融资。伤残补助金基于从获得补助金时开始到固定退休年龄（瑞典是65岁）的推算收入。这些补助金所需的资金按年度通过国家预算将一部分转移到记账式缴费确定制中，然后计入账户并用作储备基金；还有一部分转移到实账式缴费确定制中，可直接进入个人账户。
总之，在记账式缴费确定制和实账式缴费确定制中，当时被赋予的特定权利都有相应的资金来源，一旦到了按权利获取待遇的时间，就会按年支付待遇。以这种方式创造的额外补助以储备资金的形式持有，原则上，一旦到了需要支付补助的时候，就可以用这些储备资金来支付。这就可以带来透明度和财务纪律。
E.发展中国家的养老金体系：以瑞典为例
在发展中国家，引入现收现付制的国民养老金计划首先可能补充了现有的家庭养老模式，而不是立即取而代之。如果公共投入或与收入相关的现收现付制养老金计划的缴费上限很低，并保持在低水平，那么其他私人安排，包括个人和群体（雇员群体、雇主群体等）安排，也将随着时间而变化。如果公共投入或强制性保险一开始就很高，就不会给私人的补充式养老保险留下发展空间。因此，政策设计时必须对这两种模式构成的未来蓝图有清晰的认识。本节以瑞典为例，对发展中国家应采取哪种路径，给出了一些想法。
瑞典的例子表明，一国刚开始时的公共投入不用太高，以便为发展私人保险留有余地。1913年，瑞典引入了全民公共养老金福利，它是定额福利（flate rate benefit）和缴费挂钩型福利的结合，可在67岁时申领。直到1930年代末，这种待遇仍然很低，替代率约为10%。这就为私人保险制度的发展留下很大空间，到1950年代末，已经出现了针对公务员和其他政府雇员、地方政府雇员以及私人部门的蓝领—白领工人的私人保险制度。当时，约占劳动力一半的蓝领—白领工人和自我雇佣者仍然只享有国民养老金福利。1960年，瑞典在国民养老金基础上引入了收入关联型养老金（ATP）计划，已经发展成为一种成熟的定额福利。当时的私人保险制度转变为国民养老金和收入关联型养老金的一种补充，1970年代，又推出针对蓝领工人的新型养老保险制度。因此，到1970年代末，瑞典约90%的雇员已经享有三个层次的福利（国民养老金+收入关联型养老金+合约型补充养老金）。
请注意，如果没有其他收入仅仅依靠国民养老金，养老金领取者不足以摆脱贫困。大约有半个世纪，瑞典曾采用“软性的”家计调查型福利，如住房补贴，而不是作为最终收入安全网的社会救助本身，来补充国民养老金。和社会救助不同，住房补贴并不要求受补助者是赤贫的；相反，它是一种基于财富的家计调查型福利，顾名思义，就是基于房屋面积。其原理是，个人只有未超出足够的居住面积，才有资格享受补贴。即使在1994年瑞典改革收入关联型养老金体系之后，这种制度也继续保留，现在住房补贴已经成为有保障的补充福利（guarantee topup benefit）之外的家计调查型补充福利。如果没有这种补充福利，由于住房成本（乡村地区要低于大城市），仅仅依靠新保障的个人或夫妇很可能达不到为老年家庭设定的最低生活标准。因此，几十年来，与最低生活标准相关联的补充福利仍然是家计调查型的。
1994年的瑞典改革将实账式缴费确定制和记账式缴费确定制的总缴费率限定为18.5%，建立了最大规模的公共养老金计划。此外，在收入关联型养老金中，覆盖的收入上限只与价格挂钩，因此，随着实际工资从1960年开始增加，工资处于平均水平的人的收入越来越接近该计划所覆盖的收入上限。1994年改革中的争论之一就是，收入上限是否与价格挂钩，这样，随着越来越多的人的收入超过上限，可以相应降低公共养老金承诺。另外一种方式是将收入上限和养老保险覆盖的名义工资增长挂钩，这样随着时间推移，就能维持公共养老金体系所覆盖的相对收入比例，瑞典选择了后者。
在瑞典，私人合约型养老金计划仍然比较重要，即使在1994年改革以后，也是如此。事实上，相对于私人养老金计划而言，公共养老金体系的规模始终不变是一个优势。合约型养老金计划不仅在公共养老金计划所覆盖的收入上限之外提供了补充性福利，也可以有组织地覆盖公共养老金计划所覆盖的收入上限之上的那部分收入，它大约是平均全职工资的1.5倍。由于公共养老金计划规定的收入上限相对较低，为合约型养老金计划留出了相当大的发展空间。在1994年的公共养老金体系改革之后，收入上限之外的合约型养老金计划几乎全部转变成实账式养老金计划。现在，一名典型瑞典工人通常将收入的16%缴给公共记账式缴费确定制，2.5%缴入公共实账式缴费确定制（将在下面单独一节中详细讨论），另外的3.5%缴给合约型实账式缴费确定制。这部分计划约占全部实账式养老金计划的6%。相反，很多欧洲国家一开始就建立了综合性的公共福利计划（public benefit schemes），未能给个人福利计划留下发展空间。
如果发展中国家的公共养老金承诺有限，仅靠市场需求和供给的力量来发展，可能会发生什么？很可能会出现基于雇主的公共雇员养老金计划和基于雇主的大型私人企业雇员养老金计划。在瑞典，大型合约团体（contractual groups）曾经为个人提供了养老保障：首先，劳动力大都加入了工会；其次，工会用更好的养老保险来替代工资增长。如果没有高度集中化的工会和雇主代表，就没有致力于为大量工人或企业谋求福利计划的中坚力量，更不可能有涵盖小型企业雇员的福利计划。通常，在缺乏强制性养老金计划的情况下，小型企业的雇员和自我雇佣者只能选择自己投保，可以预料的是，像医疗保险一样，他们往往不会投保合约型养老保险。
对于现存的那些养老金计划，经验表明，公共部门雇员的养老金计划往往是（虽然不一定是，而且事实上，不应该是）现收现付制的，基于雇主的个人养老金计划往往是私人管理的实账制，它是雇主账面储备制（employer book reserve schemes）的遗产。我们已经指出，那些采用实账式待遇确定制的国家已经转向实账式缴费确定制，与拉丁美洲的强制性实账式养老金计划一致。现收现付制的公共养老金福利和企业账面储备制也开始遭到质疑。这里，我们简要讨论一下原因。
企业账面储备制的第一个问题是，员工要把他的工资和养老金“投放到”一个篮子里。换句话说，员工把所有的鸡蛋都放在一个篮子里。如果企业破产，雇员不仅丢了工作，也丧失了领取养老金的权利。因此，企业账面储备制应通过强制性再保险（1960年代以来瑞典的情况）予以支持。第二个问题是，企业破产法和支付养老金责任之间是有关联的。不仅从企业破产的角度，而且从企业兼并、接管的角度来看，支付养老金的责任很容易被视为可以弃之不管的责任。这其中的教训便是，基于雇主的养老金计划应当合理组织，雇主才能向市场化的基金管理人/投资人或正规保险公司缴纳保费。这个简单的程序可以确保以雇员名义缴纳的保费和收益可以在雇员退休时到账。
为公共部门雇员提供现收现付制而非实账制的养老金计划已经或势必在未来引起世界各国的长期财政问题。它将支付负担推给未来的工人和纳税人，他们除了要像父辈一样承担公共服务的成本外，还要承担上一代人的养老金支出。由于1960年代以来公共服务的迅速发展，欧洲福利国家被认为已经出现了预支未来税收的情形。例如，在瑞典，要求公共部门雇员向养老金计划缴费的讨论，伴随着1990年代初期全民公共养老金体系改革的讨论。随着公共养老金体系向缴费确定制转变，公务员和大型企业雇员的补充养老金计划在很大程度上转变为实账式缴费确定制。
政策制定者可能从一开始就倾向于选择一种综合性的现收现付制，而不是限制全民公共投入的规模、让私人养老金制度不受强制地自行发展。在较长一段时期里，私人金融市场的收益率预计要优于现收现付制的收益率，前者最能反映经济增长的速度。因此，选择引入以经济增长为基准的综合性现收现付制而不是实账制（最近的说明可参见Lindbeck and Persson，2003），会存在潜在的福利损失。此外，基金积累制可能会带来国家净储蓄，这对经济增长很重要。根据模拟计算，一些研究人员已经证明增长效应可能相当大。例如，李、梅森和米勒（Lee、Mason and Miller，2002）以中国台湾为例，表明从代际家庭模式转向基金积累制的过程中，产生了潜在的积极发展效应。
在发展中国家，无论是引入强制性的全民现收现付制或基金积累实账制都意味着缴费的一代除了要向强制性计划缴费，还要继续转移资金（资源）给他们的父母。但是，引入现收现付制后，如果由公共财政拨付资金给缴费一代的父母，那么这种制度就会减轻代际转移支付的负担，而基金积累实账制则不能。从技术上讲，在已经有代际家庭养老的情况下引入基金积累制，类似于用实账制取代全民现收现付制。这会导致双重支付的负担。不过，有人会说，双重支付的负担在高速增长的发展环境中更容易承担，因为即使要转移支付给父母一代，正在工作的一代仍可以享受可观的个人净福利收益。经历了很少经济增长或未经历经济增长的飞地，如果被迫参加一种强制性养老金计划，个人资源（和消费）可能会真正减少。换句话说，经济增长的收益分配会决定“感受”到多少额外的支付负担。
另外一个重要的考虑是，实账制养老金体系比现收现付体系能更好地应对日益增长的老年人抚养比。尤其是生育率已经很低且预期继续降低的欧洲和亚洲，未来半个世纪预计人口数量将继续下降，同时老龄化加剧。拉丁美洲最终也将经历低生育率。实账制比现收现付制能更自如地应对老龄化过程，除了已经讨论过的，这也是赞成实账制的论据。在现有的现收现付制体系中，公共负债较小的发展中国家可以选择引入实账制。
在强制性实账制中，政策制定者也必须支持金融市场制度和金融工具的发展。通常新兴经济体的本地股权投资市场基础薄弱，公开交易的股份和交易量太少。结果，债券市场中政府债券和按揭证券可能占主导。如果制度性知识薄弱，引进专有技术也很重要。中东欧国家引入的强制性实账制，允许西欧邻国经验更丰富的保险公司和银行进入，通过直接参与建设市场，帮助它们积累专有技术，最终中东欧国家大大受益于此。
总之，一国在选择公共投入的规模时，就已经设定了未来的路线图。公共现收现付制可以在全国性范围内替代大家庭的现收现付制。例如，定额的全民高龄待遇确定制，是将富人的资金转移给穷人的一种手段。和强制性缴费确定制相结合的公共保障（public guarantee）也有同样的功能，它可以是记账式缴费确定制或实账式缴费确定制。正如前文所述，瑞典在1994年转向这种模式，原因前面也已经讨论过。本节强调的是，各国如果选择了强制性私人养老保险计划，就应设法远离企业账面储备制，同时政府应该考虑给公共部门雇员缴费。
如果一国选择综合性的公共现收现付制，未能给私人的个体或群体养老金制度留下发展空间，那么欧洲的经验表明，公共现收现付制体系难以持续。此外，当生育率持续低于更替水平2.1时，有可能出现劳动力持续减少的情况，实账制有更多的相对优势，即个人的养老金待遇并不直接取决于该国自身劳动力的变化，而现收现付制的缴费基础就会受劳动力变化的影响。此外，如果一国的养老金体系主要是现收现付制，强制性实账制会使一国的总体养老金组合多样化。
F.私人管理和公共管理的比较
公共管理或私人管理通常是一个问题。第一，在一个特定国家，什么样的体系设计最具成本效率；第二，合同的性质。私人管理是民事合同但公共管理不是。私人管理的养老金体系和公共管理的养老金体系，哪种更可取，除其他因素外，取决于一国的环境和制度。
对于强制性的医疗和养老保险体系，私人管理和公共管理的各种组合都是可能的。我们已经讨论过强制性医疗保险体系可以由强制性私人保险和私人提供的医疗服务、公共保险和私人提供的医疗服务，或者公共保险和公共提供的医疗服务等构成。同样，实账制的运作既可以由私人的服务供应商管理，也可以由公共服务供应商管理。纵观全球，我们看到很多强制性实账制养老金计划的主要参与者是私人基金或保险公司的例子。下节要讨论到的瑞典，放开了强制性实账制的运行，在此过程中，瑞典还成立了公共管理的清算中心，将个人账户中的资金引导至瑞典金融市场中的私人管理基金。
原则上，公共管理和私人管理可以同样高效。关键是治理。治理要依靠透明度，包括公开账户、公开决策过程，以及由监管机构代为执行的制衡制度。由于管理方式的选择很大程度上取决于国内环境和相关制度，很难说除了成本效率外，其他一般性因素就是选择管理方式的决定性因素。
G.瑞典实账式缴费确定制的制度基础
提供养老保险的业务可以被认为是提供了捆绑式的服务。包括汇集缴纳的保费，维护参保人的账户，提供信息服务和保险待遇，以及提供保险待遇中产生的服务。在现收现付制养老金体系中，所有服务通常由一个单一的政府机构提供。在实账制体系下，会形成投资这些资金的新职能。瑞典实账式缴费确定制选择的管理模式是将这些服务的管理分解开来，以达到管理成本最小化的目的，同时也使个体参与者能自由地选择投资方式。本节简要阐述瑞典的做法。
传统保险公司将上面所列举的服务项目都捆绑在一起。对于一个全国性的强制性计划，首先想到的是要求所有的雇员（以及自我雇佣者）与国内金融市场上的一家保险公司签订合约。保险公司在为参保人提供良好的投资和信息服务以及退休年金方面展开竞争。竞争可以降低成本。很多国家或多或少选择了这种模式，包括智利、澳大利亚、英国等，然后被拉丁美洲、中东欧的一些国家效仿。
瑞典在建设强制性实账制的制度框架方面，选择了不同的道路。首先，国家税务局一开始就是公共税收和养老金缴费的唯一征集者。其中个人和雇主的缴费用于公共养老金。随着改革，这种征集方式也用于记账式缴费确定制和实账式缴费确定制。这种模式的一个显著优点是，同样的收入界定可以用于所有形式的缴费，同一个雇主账户可以用于所有的税收和缴费。此外，对所有收入来源只需一次审计，对雇主来说，这也是一个明显的优点。接下来，个人缴费的信息传递到记账式缴费确定制和实账式缴费确定制，征集的资金也转给记账式缴费确定制的养老基金（这些基金管理着养老体系内的资金交易）和整个实账式缴费确定制的临时账户。一旦税务局获得个人信息，新的缴费就转入个人的金融账户（financial account）。
瑞典的养老金体系设计的新颖之处是成立了清算中心。瑞典清算中心是一个提供基金投资服务、信息服务和记账服务的垄断性公共机构。尽管清算中心是一个公共机构，但原则上，它可以将服务职能私有化。清算中心代表个体参保人买卖基金份额，包括为新参保人选择购买基金份额，为老参保人处理买卖基金份额（所谓易手）的请求。所有买卖汇集在一起，在每个交易日共同执行。基金管理公司的客户是清算中心，而不是个体参保人。结果，基金管理公司并没有其最终客户的信息。这被视为一种理想的特征，因为可以降低成本，也就是说，它消除了招募参保人的成本，虽然每家基金管理公司也会在媒体上宣传其业绩。各家基金管理公司只能通过其投资和成本绩效来争夺客户。清算中心收集、整理和发布加入其中的每家基金的投资和成本绩效信息。基金价值每天都被披露，参保人可通过主要的报纸和互联网等多种渠道获取信息。
加入瑞典养老金体系的基金数量原则上可以是无限的，2005年约有700家基金。每家基金管理公司可以按照常规费率收费，但是随着某家基金管理公司所管理的强制性养老金资产总额不断增加，清算中心设计的一个程序就会要求这家基金管理公司降低收费率。2005年，所有基金运作的总成本大约是总资本额的0.6%。自2000年新养老金体系开始运作以来的最初几年，成本相对较高，但预计2015—2020年，运作成本会下降到0.3%左右甚至更低（Palmer，2004）。
在积累阶段，参保人只需和清算中心签订合同。退休时，个人账户内的资金会转化为退休年金。这里有两种选择：要么成立一个垄断性的公共年金提供机构，要么让参保人与一个或多个金融市场中的退休年金提供者签订合同。瑞典选择了前者，采用清算中心来管理这种服务。
瑞典选择垄断性年金提供机构的一个主要原因是坚持两个原则：一是强制性养老金计划内必须有终身年金，二是每个人必须有一个标准的养老金产品。不能满足终生和一次性提取以及可能会导致参保人陷入贫困的分期提取年金被排除在外。此外，在计算年金时，使用了不分性别的预期寿命，而私人保险机构认为这与实际不符。
瑞典设计实账制的目标是，在积累阶段而不是在年金提取阶段，创造基于投资组合业绩和成本状况的竞争。让私人市场向强制性公共养老金计划的参保人销售退休年金能带来什么好处？如果不允许企业基于风险状况区分参保人，它们只能提供未考虑个人风险状况的竞争性产品。这给产品差异化留下更小的空间，但并未消除所有的可能性。在参保人账户资金很少的启动阶段，将这些账户分散给大量的私人保险机构，会有很大的不确定性，垄断方式是合适的。长期来看，瑞典退休年金的管理仍可以通过招标程序，向私人管理开放。
鉴于拉丁美洲实账制的普遍性，瑞典清算中心模式可能为相关国家设计养老金方案提供一些宝贵的启示。
H.一些覆盖面问题
各国总有这样那样的原因，把某些特定群体排除在“全民”公共养老金体系之外。被排除在全民强制性养老金体系之外的群体往往是自我雇佣者群体，包括农民。把特定群体从全民养老金体系中排除或设定不同的保险“合同”有很多缺陷。这里简要地讨论一下。
政策制定者至少要解决排除某些群体造成的两个问题：第一个问题是，人们既可能在被排除的群体内工作，也可能在被覆盖的群体内工作。例如，农民可能在非农时节被雇佣，甚至在参与农业生产时，也会有第二职业。而且，长期来看，农民和其他自我雇佣者因年老而逐渐丧失耕作能力时，也需要收入援助。第二个问题是随着时间的推移，人们难免会在群体之间“迁徙”，这些被覆盖群体的人，根据定义，只有部分工作经历，因此不能够享受全部的养老金待遇。
另外一个覆盖面问题与社会保险应当覆盖哪部分收入有关。公共投入较低的（但足以提供充分的覆盖面）收入上限为私人养老金计划和多样化的个人养老金留下了发展空间。例如，从国际标准来看，瑞典强制性养老金体系的收入上限偏低，大约是全职工人年均工资的1.5倍。这为合约型养老金计划留出了较大的发展空间，甚至给高收入者的个人养老金计划留出了空间。
上限应该设在哪里，这是一个有争议的问题，要视各国的文化和偏好而定。可以肯定的是，鉴于公共强制性养老金体系的根本目标是保护那些理性的个人免受贫困侵扰，在某一个保护水平上，这一目标能够基本实现，此时，也就不再需要社会投入了。
I.养老金体系设计的经济影响
社会保险体系设计的方式会影响经济中的资源配置效率和国民生产的增长，这些影响是通过对私人和公共储蓄以及劳动力需求和供给的影响而产生的。基于此，考虑经济和社会保险之间的相互作用很重要，通过个人、雇主和政客的决策，这种相互作用会扩散。本节将有选择地概述并评论一些问题。
储蓄
在其他条件相同的情况下，高储蓄率会导致更多的资本形成，较高的经济增长，使本国居民更富裕。根据定义，现收现付制不会像实账制那样形成国民储蓄。实账制无疑有助于金融储蓄，但是否有助于经济增长取决于这种储蓄能否转化为资本。在这方面，实账制只是潜在地优于现收现付制。国民养老金体系对私人储蓄的影响取决于一个反事实的问题：在没有国民养老金体系的情况下，如何提供退休后的收入？这是下文讨论的出发点。
一般来说，如果一个现收现付制体系取代了另外一个规模类似的体系，在一种体系要比另一种体系覆盖面更广的情况下，只对私人储蓄有潜在影响。如果公共现收现付制的养老金承诺增加，可能会发生储蓄替代，因为个体为自己的老年进行储蓄或雇主代雇员缴费的激励就会变弱。同样的，较少的公共养老金承诺会导致个人为自己储蓄更多，基于雇主或其他团体的养老金计划也可以填补一些缺口。
也许，政策的一个目标应该是减少现收现付制的养老金承诺，通过创立强制性的实账制来弥补这个缺口，以增加国民资本形成（national capital formation）。例如，1980年代，因为推出了私人管理的实账制养老金计划，英国减少了其现收现付式的收入关联型国家养老金体系（SERPS）的承诺。瑞典1994年的改革减少了其现收现付制的养老金承诺，同时推出强制性的全民实账制，将现收现付制的一部分公共养老金负担转给了强制性的实账制。
1994年瑞典养老金改革的一个明确目标是，通过养老金体系创造更多的金融储蓄，强制性实账式缴费确定制的推出有助于实现这一目标。缴费率为2.5%的实账式缴费确定制，使逐年递增的金融储蓄相当于GDP的1%。这是否也带来了同等数量的资本形成，并最终有助于经济增长，则是另外一个问题，但是，原则上一旦这种体系运行10年左右，就可以进行实证研究。
瑞典的政策制定者通过新的记账式缴费确定制设定了强制性公共养老金承诺的上限，这可能间接促进了私人储蓄的增加，当然，前提条件是人们为了提前退休或者退休后能有更多收入而试图更多地储蓄。最后，瑞典公共养老金体系改革的一个结果是，蓝领工人和市级、国家级政府雇员的私人职业养老金计划也转换成实账式缴费确定制，补充了公共强制性养老金计划。向实账制的转型也有助于增加更多的金融储蓄。这是否导致了更多的资本形成也是一个有待实证研究的问题。
这里还有必要提及如下论点：在发展中国家，引入强制性实账制也能促进金融市场的发展和深化。但是，有关这种影响的实证研究很少。其中，对智利的研究发现，很难确定引入强制性实账制对储蓄的影响，但结论是智利的改革推动了金融市场的深化（Holzmann，1997；ScmidtHebbel，1999）。这些作者发现，没有明确的证据支持或反对养老金改革通过储蓄影响经济增长，相反，他们认为需要更多地了解如何对改革过程构建模型，以此来探寻养老金改革对经济增长的影响。1990年代中期，在拉丁美洲、中东欧以及前苏联国家掀起了养老金改革的浪潮，它们假定养老金改革会影响储蓄和金融市场深化，我们应当及时分析这些改革，并尽力厘清它们的影响。
一个可能的结论是：中东欧国家在1990年代以及世纪之交后引入的实账制，已经吸引了来自原欧盟12个国家的海外公司，包括保险公司、银行和基金管理公司。可以说，这加快了成熟金融市场专业知识的传播。我（2001）认为，1994年瑞典养老金改革之前的金融市场自由化立法与瑞典养老金改革引入实账制后出现的各种制度，共同推动了1990年代瑞典金融市场的深化。
代际家庭养老占主导的发展中国家引入强制性基金积累制，又会对储蓄产生什么影响呢？在实践中，一国免不了要采取社会承诺的方式来为老年人提供最低收入保障，虽然强制性的实账式个人账户可能被视为改革蓝图的重要组成部分，但与现收现付制相反的养老金计划并非只有基金积累制这一种。一个社会不可避免地总是需要某些形式的转移支付来为赤贫人群提供社会保护。
这说明，强制性实账制的规模越大，就越有可能提高国民储蓄，假设影响小于1∶1。注意，这里有一个限定条件：如果强制性的保险储蓄制只能购买政府发行的国债来为当前的公共消费融资，那么在其他条件不变的情况下，对国民储蓄没有净影响。事实上，可以认为，实账式缴费确定制投资于为公共消费融资的政府债券时，是一种简单的货币化的记账式缴费确定制，与非货币化的记账式缴费确定制相比，交易成本很高（Góra and Palmer，2004）。
总之，在讨论改革过程对储蓄和国民生产可能产生的影响时，要牢牢记住相反的情况下会发生什么。实账型养老金计划不可能完全取代赤贫人群对转移支付的需要，所以实账制必须要和某些形式的最低现收现付制相结合。此外，根据强制性规定进入养老金体系的资金必须投入到生产性投资，以促进经济增长。投资可以是私人的也可以是公共的，后者意味着净的公共金融储蓄。而且，从发展的视角来看，引入强制性的实账制可以促进金融市场的发展。
劳动力供给
在设计保险体系时，政策目标应该是设计出不影响劳动力供给或者促进劳动力供给的保险体系。在养老保险的情形中，设计出来的养老金待遇规则可能会允许工人提前退休。不过，从社会的角度看，也许更倾向于让年龄较大的工人工作更长时间，通过生产产品或服务来获得收入，并根据此收入纳税。
在发达经济体中，提前退休长期以来被视为一个问题。这个问题之所以引起关注，是因为许多国家正面临着劳动力在不久的将来会减少的威胁。为此，政策一直集中在如何让年龄较大的工人继续工作。在待遇确定制中，全额领取养老金的年龄通常是固定的，因此不需要制定领取养老金的年龄标准。之所以不需要，是因为年纪较大的工人有不同的需求、健康和偏好。此外，传统的待遇确定制养老金计划并不会对未退休的年长工人的额外缴费给予更多的回报，换言之，这些工人不会因工作更长时间得到更多的养老金待遇。这是一种道德风险。当然，为了避免这种结果，可以将待遇确定制设计成：如果在全额领取养老金的年龄之前退休，就领取精算扣减后的养老金待遇；如果延迟退休，就领取精算增补后的养老金待遇。
在欧洲，政策重点已经从20世纪下半叶出现在社会政策讨论中的“生命周期模式”（低退休年龄高养老待遇），转向制定税收和养老金领取规则，以便有助于年龄较大的劳动力逐步灵活地退休。正是这个原因，政策制定者开始关注缴费确定制，这一点上文已有讨论。缴费确定的个人账户制，即记账式缴费确定制和实账式缴费确定制，都避免设定全额领取养老金的年龄，理论上，对退休年龄的影响是中性的，尽管必须确定领取公共养老金待遇的最小年龄。在缴费确定制中，由于年金是按寿命计算的，如果工人工作更长时间，就可以领取更高的年金。从养老金体系融资的角度来看，这种做法是可取的，而且发挥了一个功能，即对延迟退休者给予精算增补后的养老金待遇。当然，缴费确定制理论上并没有待遇确定制那样的额外税收减免，更一般地，工资收入和养老金适用同样的税率。因此，收入来源对劳动力供给的影响是中性的。
总之，就其对劳动力市场的影响而言，缴费确定制是有吸引力的，因为它们促进了逐步灵活的退休。由于许多国家都面临着劳动力在未来下降的状况，他们可能会发现这种特征越来越有吸引力。
5.结论
本文首先探讨了对社会保险的需求以及社会保险背后的基本原理。本文认为风险厌恶者如果可以的话，会选择保险，但是在一个私人市场中，由于多种原因，保险远远达不到完全覆盖，其中也包括不完全的市场供给和需求。由于分配方面的原因，发展中国家有更充分的理由推行社会保险。
在医疗卫生领域，强制性全民医保或者全民公共供给为覆盖所有人群提供了可能，包括那些赤贫和有既往健康状况的人群。本文认为，全民公共保险与医疗服务的公共和私人提供相结合是拉丁美洲发展中国家的最优选择。腐败的风险不容忽视。良好的治理需要建设透明的决策机制和报销机制，包括按病种收费（DRGs），以及完善外部审计和监督。
在养老金领域，同样有充分的理由推行强制性的全民个人养老金制度和公共养老金制度，同时要周密考虑覆盖面。现收现付制没有为其他养老金制度留出发展空间，因此补充性的个人养老金制度就无从产生。由于不同的职业有不同的退休年龄，补充性的个人养老金制度非常重要。一般而言，需要给个人养老金制度留出发展空间。如果在引入某个养老金体系的初始阶段没有给个人养老金制度留出发展空间，当实际工资增加时，也可以通过经价格调整（或不调整）后的收入上限来实现补充养老金制度的功能。
随着更多人的收入高于公共养老金体系所覆盖的收入上限，公共养老金体系的覆盖面会逐渐缩小。相反，如果政策目标是为了维持公共或强制性养老金体系的规模，那么覆盖的收入上限应当与名义工资挂钩，因为名义工资中包含了实际的工资增长和通货膨胀。
随着发展中国家向成熟市场经济转型，虽然大家庭可以提供安全网，但是，由于家庭网络变成了一个地理上分散的网络，公共部门就更有必要为赤贫人口提供收入保障。年轻人仍然会汇款给他们的父母，但是他们汇款的能力受到自身资源的限制。因此，定额的待遇确定制或有保障的待遇确定制（它是缴费制的一种补充）似乎提供了基本的收入保障。基于本文所讨论的几个原因，考虑到养老金体系的技术结构对养老金体系的融资、代际公平、劳动力供给和储蓄及金融市场深化的影响，各国正朝着缴费确定制方向前进。由于各种原因，包括传统的待遇确定型现收现付制导致的养老金重负、不愿将鸡蛋放进同一个篮子，欧洲国家更多地考虑转向记账式缴费确定制。瑞典走在前列，现在有多个国家在效仿，包括1990年代开始效仿的拉脱维亚和波兰。
实账式待遇确定制越来越多地被缴费确定制所取代。在预期寿命大幅提高的情况下，在技术上很难实现精确的精算，而且实账式待遇确定制常常使雇员锁定在某些工作中，而无论对个人和社会来说，职业流动都是重要的。
实账制为养老金组合提供了一个补充，在养老金组合中，应当有记账式账户作为基础方案，至少有最低保障。实账制基本上不受国内劳动力减少的影响，但是，在非实账式的现收现付制中，劳动力减少会缩小缴费基础。在其他条件不变的情况下，这对于未来领取养老金的人是不利的。
另一方面，实账制涉及金融市场风险，历史上，金融市场表现糟糕的时期屡见不鲜。有鉴于此，一些人会认为，有必要让强制性的公共养老金体系多样化，综合采用收入关联型的实账制和记账制。从劳动供给的角度来看，记账式缴费确定制具备实账式缴费确定制的所有优点，但是，根据定义，它对金融市场深化和资金储蓄没有什么潜在影响。另外，由于实账式缴费确定制会引起双重支付负担，所以可以通过改变待遇确定型现收现付制中的权利，来引入记账式缴费确定制。